PEMPROV MALUKU UTARA

Formulir Pengajuan Bantuan Kesehatan

Lengkapi formulir di bawah ini untuk mengajukan bantuan biaya pengobatan atau layanan kesehatan darurat.

person

Data Pasien & Lokasi

medical_information

Detail Keluhan & Urgensi

payments

Estimasi & Rumah Sakit

Rp
photo_camera

Lampiran Foto / Dokumen

Unggah foto KTP, Rekam Medis, atau Surat Keterangan Tidak Mampu.

contact_phone

Kontak Penanggung Jawab

+62